様式第11号(第5条関係)

措置廃止通知書

(番　　　　　号)　　

　　　　　　　　　　殿

　　老人福祉法第11条第1項の規定による措置を下記のとおり廃止することに決定したので日吉津村老人福祉法施行細則第5条第3項の規定により、通知します。

　　　　　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　印　　

記

　1　措置の廃止の時期
　2　措置の廃止の理由
　3　廃止に係る者
　4　その他