様式第10号(第5条関係)

老人ホーム入所(養護委託)受託(不)承諾書

　　日吉津村長　　　　殿

　　　　年　　月　　日付けで依頼のあった老人ホーム入所(養護委託)については、受託します(受託しません)ので、日吉津村老人福祉法施行細則第5条第2項の規定により、次のとおり回答します。

　　　　　　年　　月　　日

郵便番号　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(老人ホームにあっては、所在地並びに名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　

被措置者氏名	　	
措置費として交付を受ける金額	円　	
措置開始時期