様式第9号(第5条関係)

老人ホーム入所(養護委託)依頼書

(番　　　　　号)　　

　　　　　　　　　　殿

　　老人福祉法第11条の規定により下記の者の入所(養護委託)を依頼します。

　　　　　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　印　　

記

　1　氏名　　　　　　　　　　(性別　男・女)
　2　住所
　3　生年月日　　　　　　年　　月　　日生
　4　入所(養護委託)を必要とする理由
　5　入所(養護委託)開始希望年月日　　　　　　年　　月　　日
　6　その他参考事項