様式第6号(第4条関係)
養護受託申出書
　　日吉津村長　　　　殿
　　老人福祉法第11条第1項第3号に規定する養護受託者となりたいので、老人福祉法施行規則第1条の6の規定により、次のとおり申し出ます。
　　　　　　年　　月　　日
郵便番号　　　　
住所　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
申出者　氏名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　
本人の状況	本籍地	　	
	生年月日	　	資産	　	
	健康状態	　	職業	　	
	信教	　	収入(月額)	　	
	経歴	　	
家族の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	収入
(月額)	健康状態	その他	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
住居状況	敷地　　m2(自家・借家・その他)	老人を起居させる部屋の状況	専用・共用(共用者　　　名)	
	建坪　　m2(一戸建・集合住宅)
　　　　　　　(平屋・二階建)		階の上下(下・上)	
			広さ　　　　　　　　　　　畳	
	部屋数　　畳　室　・　畳　室　・
　　　　　畳　室			
			押し入れの有無
	
受託する者に関する希望事項	　	
その他