様式第2号(第2条関係)
(その1)
　ケース記録簿　

　　　　ケース番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	

(その2)
　	ケース番号	　	
住所	　	氏名	　	
決裁印	村長	副村長	課長	合議	起案	年月日	施行印	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	開始	措置年月日	年　月　日	決定理由	
	変更	措置の種類	　	　	
	停止	措置費
(月額)	円		
	廃止				
　	
決裁印	村長	副村長	課長	合議	起案	年月日	施行印	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	開始	措置年月日	年　月　日	決定理由	
	変更	措置の種類	　	　	
	停止	措置費
(月額)	円		
	廃止				
　	
決裁印	村長	副村長	課長	合議	起案	年月日	施行印	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	開始	措置年月日	年　月　日	決定理由	
	変更	措置の種類	　	　	
	停止	措置費
(月額)	円		
	廃止				
　	

(その3)
経過記録
年月日	記録	記入者