様式第6号(第7条関係)

※	受付年月日	　	※	番号	　	
災害遺児手当支給事由消滅届

年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　殿

氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり、支給事由がなくなりましたので届け出ます。	
氏名	　	
住所	　	
支給事由がなくなった理由	　	
事由が生じた年月日