様式第5号(第5条関係)

※	受付年月日	　	※	番号	　	
災害遺児手当氏名等変更届

年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　殿
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり、届け出ます。	
(新)氏名	　	
(新)住所	　	
旧氏名	　	
旧住所	　	
備考