様式第3号(第3条関係)

　第　　　　号

災害遺児手当認定通知書	
受給者氏名	　	受給者住所	　	
遺児氏名
対象災害	(1)	(2)	
	(3)	(4)	
	(5)	(6)	
対象災害遺児数	　	支給手当月額	　	
支給開始年月	　　　　　　年　　　　　月分から	
備考	　	
　　　年　　月　　日付けで請求のありました災害遺児手当については、上記のとおり認定しましたので通知します。

　　　　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　　　殿