様式第1号(第2条関係)

※	受付年月日	　	※番号	　	※番号	　	
災害遺児手当認定請求書

年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　殿

氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり、災害遺児手当の受給資格の認定を請求します。	
請求者	住所	　	
	氏名	　	生年月日	　	
災害遺児	氏名	生年月日	請求者との続柄	在学学校名及び学年	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
備考