様式第4号(第8条関係)
第　　　　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

日吉津村長　　　　印　　

	
　	児童手当
特例給付
小学校修了前特例給付	関係書類	返戻

保留	通知書	

　　　　　年　　月　　日付で請求(届出)のありました(　　　　　　)については、次	
の理由で	返戻

保留	することとしましたので通知します。	
　なお、請求書(届出書)を再提出の際には、この通知書を添えて提出してください。

記	
　	返戻した理由	保留した理由