様式第1号(第5条関係)
児童手当・特例給付・小学校修了前特例給付受給者台帳
(表面)
受給者	(ふりがな)

氏名	　	住所	　　　電話　　(　　)	支払希望金融機関	名称	口座番号	
		　				　	　	
	性別	男・女	生年月日	・　・　		(　　・　　・　変更)　				
								(　　・　　・　変更)	(　　・　　・　変更)	
					配偶者の有無	有　・　無				
支給要件児童	氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別	住所	監護の有無	生計関係	児童手当又は特例給付支給対象児童該当年月日	小学校修了前特例給付支給対象児童該当年月日	非該当年月日	
	　	　	・　・　	同・別	　	有・無	同一・維持	・　・　	・　・　	・　・　	
	　	　	・　・　	同・別	　	有・無	同一・維持	・　・　	・　・　	・　・　	
	　	　	・　・　	同・別	　	有・無	同一・維持	・　・　	・　・　	・　・　	
	　	　	・　・　	同・別	　	有・無	同一・維持	・　・　	・　・　	・　・　	
	　	　	・　・　	同・別	　	有・無	同一・維持	・　・　	・　・　	・　・　	
	　	　	・　・　	同・別	　	有・無	同一・維持	・　・　	・　・　	・　・　	
　加入している年金等の年金手帳又は組合員証の記号・番号	第　　　号　	扶養親族等及び児童の数　　　人
　うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数　　人	認定年月日	支給開始年月日	手当月額	
ア　厚生年金保険
イ　私立学校教職員共済組合
ウ　農林漁業団体職員共済組合
エ　国家公務員等共済組合	オ　地方公務員等共済組合
カ　国民年金
キ　その他(　　　　　　)		・　　・　	・　　	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計
円	
		所得の状況	年分所得額

円				
				支給事由消滅年月日・消滅事由			
被用者又は公務員であるか否かの別	ア　被用者又は公務員

イ　被用者等でない者	所得制限の区分	児童手当法附則第7条給付	・　　・　			
				(消滅理由)			
			特例給付法附則第8条給付				
備考	　	

(裏面)
年度　
区分	年度 	年度 	年度 	年度 	年度 	年度 	年度 	
現況届	届出の有無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	
	被用者又は公務員であるか否かの別	被、公、非被	被、公、非被	被、公、非被	被、公、非被	被、公、非被	被、公、非被	被、公、非被	
	給付の種別	児・特・7・8	児・特・7・8	児・特・7・8	児・特・7・8	児・特・7・8	児・特・7・8	児・特・7・8	
	加入年金等の種別	　	　	　	　	　	　	　	
	前年の所得額	円	円	円	円	円	円	円	
	扶養親族等及び児童の数
　うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数	人

(　　人)	人

(　　人)	人

(　　人)	人

(　　人)	人

(　　人)	人

(　　人)	人

(　　人)	
	備考	　	　	　	　	　	　	　	
支払金額	 月期	支払年月日	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
		支払金額	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	
	２月期	支払年月日	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
		支払金額	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	
	６月期	支払年月日	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
		支払金額	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	3歳未満分
円
3歳以上分
円
計　　　　円	
	備考