様式第5号(第5条関係)

保育所退所申込書	※第　　　　号	

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　様

保護者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　次のとおり保育所を退所しますので届出します。

記

入所児童の氏名及び生年月日	
年　　月　　日生　	
入所している保育所名	保育所	
退所年月日	年　　　月　　　日	
退所理由