様式第1号(第3条関係)
※第　　　　号	　	
保育所入所申込書
　　　　　　年　　月　　日
保護者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(電話　　　　　　　　　)　　　
　日吉津村長　　　　殿
　保育所への入所につき次のとおり申込みます。
入所児童	氏名	生年月日	性別	備考	
	(ふりがな)	年　　月　　日生	男・女	　	
入所を希望する保育所名	第1希望　　　　　　　　(希望理由)	
	第2希望　　　　　　　　(希望理由)	
	第3希望　　　　　　　　(希望理由)	
保育の実施を希望する期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
保育の実施を必要とする理由	両親等：(　　)、(　　)	

〇入所児童の家庭の状況
区分	氏名	入所児童との続柄	生年月日	性別	職業	課税の有無	　	
						前年度分市町村民税	前年分所得税		
入所児童の世帯員	(ふりがな)	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
生活保護の状況	　適用なし　　　　適用あり(　　年　　月　　日保護開始)	

※　村記載欄	入所申込みの承諾	保育の実施の要否	保育の実施期間	保育の実施基準の番号	
		　要・否
　　(理由)
年　　月　　日承諾　	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	両親等：(　　)、(　　)	
			入所保育所	　	
			備考	　	
　〇裏面の注意をよく読んでから記入してください。※印の欄には記入する必要がありません。
　〇字は楷書ではっきりと書いてください。

(裏面)
記入上の注意
　この入所申込書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ村役場に提出してください。なお、その家庭から2人以上の児童が同時に入所を申込む場合は、それぞれの児童ごとに1枚の用紙を用いてください。
1　「入所児童」の欄は、「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は該当するものを〇で囲んでください。
2　「入所を希望する保育所名」は希望する順位に従い保育所名を記入し、また、その保育所を希望する理由(例えば、既に兄弟が入所しているため、延長保育を実施しているため、距離が近いため等)を記入してください。
3　「保育の実施を希望する期間」には、小学校就学始期に達するまでの4の保育の実施を必要とする理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入してください。
4　保育所へ入所できる基準は次の表に掲げるような場合で、かつ、両親以外の同居している親族等が児童の保育をできない場合に限られます。「保育の実施を必要とする理由」の欄については、(　)内に両親(両親と別居している場合には、現在児童の面倒を実際にみている者)が下の表の(1)から(6)までに掲げるいずれの場合に該当するかを判断して、その番号を全て記入し、かつ、その具体的な状況について同欄に記入してください。(例えば、(1)や(2)に該当する場合は勤務先・就労時間・就労日数等、(3)では親の具体的状況等、(4)では傷病名や治療見込み期間等、(5)では看護している病人等の傷病名や治療見込み期間等、(6)では災害の程度・復旧見込み期間等)
　　なお、具体的な状況を確認できる書類があればあわせて添付して下さい。
5　「入所児童の世帯員」の欄は、入所児童本人以外の入所児童の両親(同居・別居の別を「備考」欄に記入してください)及び同居している親族等の全員について記入するとともに「性別」及び「課税の有無」の欄は、該当するものを〇で囲んでください。また、世帯員の中で入所児童の他に保育所、幼稚園又は認定こども園に入所している者がいる場合は、当該施設名、所在地及び電話番号を「備考」に記入してください。
6　保育所への入所については、
　　・保育所へ入所できる基準に該当しないために入所が認められない場合
　　・希望者が多数いるため希望する保育所へ入所できない場合
　　・保育所へ入所できる基準の該当事由により保育の実施期間の希望に添えない場合
　がありますから、あらかじめご承知ください。
保育所へ入所できる基準
　保育所へ入所できる児童は、両親いずれも(両親と別居している場合には児童の面倒をみている者)が次のいずれかの事情にある場合です。
(1)　(家庭外労働)児童の親が家庭の外で仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合
(2)　(家庭内労働)児童の親が家庭で児童とはなれて日常の家事以外の仕事をすることが普通なのでその児童の保育ができない場合
(3)　(親のいない家庭)死亡、行方不明、拘禁などの理由により親がいない家庭の場合
(4)　(母親の出産等)親が出産の前後、病気、負傷、心身に障害があったりするので、その児童の保育ができない場合
(5)　(病人の看護等)その児童の家庭に長期にわたる病人や、心身に障害のある人があるため、親がいつもその看護にあたっており、その児童の保育ができない場合
(6)　(家庭の災害)火災や、風水害や、地震などの不幸があり、その家庭を失ったり、破損したため、その復旧の間児童の保育ができない場合
(7)　(その他)児童の親が就職活動中又は専門学校等に通学しているため、その児童の保育ができない場合