(参考)規則第4条の調査事項
災害障害見舞金支給調査票
　	決定番号	　	
障害者に関する事項	フリガナ	　	男・女	年　　月　　日生	
	障害者の氏名	　			
	障害の原因となる負傷又は疾病の状態となった年月日	年　　月　　日	住所	　	
	負傷・疾病の状況	災害名	　	傷病を負った場所	　	
		　	
	障害の種類程度等	医師の氏名	所属する医療機関名　　医師の氏名
(　　　　　　　　)　　(　　　　　　　)	
		障害の状況	法別表の該当事項(　　　　号)

支給に関する事項	支給日	　	支給制限事由に該当の有無	有　その事由

無	
	支給場所	　			
	支給金額	円			
備考	支給した職員