様式第16号(第17条関係)
氏名等変更届
貸付番号	　	
借受人	氏名	　	住所	　	
連帯保証人	氏名	　	住所	　	
○で囲むこと

1　住所変更

2　改姓又は改名

3　死亡又は行方不明

4　その他	(変更の内容)	
　災害援護資金を借用中のところ、上記のとおり変更いたしましたのでお届けいたします。
　　　　　年　　月　　日
借受人(又は同居の親族)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連帯保証人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　日吉津村長　　　　殿