様式第13号(第15条関係)
災害援護資金償還免除申請書
貸付番号	　	　	
借受人氏名	　	貸付けを受けた日	年　月　日	貸付金額	円	
償還方法	年賦・半年賦	償還期限	年　月　日	償還金額	円	
免除申請額	　　　　　　　　円　　償還未済額の	全部
一部で	　　　　　　　　円　	
免除申請理由及び理由発生年月日又は理由継続期間	　	
免除申請者	フリガナ	　	男・女	年　　月　　日生	
	氏名	　			
	現住所	　	
	本籍	　	
	借受人との関係	　	職業	　	
	勤務先及び所在地	　	
の相続人借受人又はそ	フリガナ	　	男・女	年　　月　　日生	
	氏名	　			
	現住所	　	借受人との続柄	　	
	職業	　	勤務先及び所在地	　	
連帯保証人	フリガナ	　	男・女	年　　月　　日生	
	氏名	　			
	現住所	　	借受人との関係	　	
	職業	　	勤務先及び所在地	　	
　上記のとおり災害援護資金の償還を免除されたく申請します。

　　　　　年　　月　　日

免除申請者　　　　　　　　　　印　

　日吉津村長　　　　殿