様式第2号(第3条関係)

ホームヘルパー派遣手数料減免申請書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　次のとおりホームヘルパー派遣手数料の減免を申請します。
整理番号	　	
派遣時間数	時間　	
手数料の額	円　	
減免を申請する理由