様式第11号(第9条関係)
特別医療費受給資格証再交付申請書

　日吉津村長　　　　　　　　　　様	
受給資格者名	氏名	生年月日	受給資格証記号番号	
	　	年　　月　　日	第　　　　　　号	
	住所	　	
被保険者(組合員)名	　	加入医療保険	保険者名	　	
			記号番号	　	
　特別医療費受給資格証を	亡失
損傷	したので、特別医療費受給資格証の再交付を申請	
します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

受給資格者との続柄　　　　　	
　注　1　この申請書には、被保険者証(共済組合員証)を添付してください。
　　　2　記名押印に代えて、署名することができます。