様式第9号(第7条関係)
支給額証明書

(特別医療費)　	
被保険者(組合員)名	　	勤務先	　	
保険証記号番号	　	同上所在地	　	
保険者名	　	保険者所在地	　	
家族療養費附加給付金支給内訳	
療養者名	　	診療月	年　　　　月分	
総医療費	円	法定給付額	割　
円	附加給付金支給額	円	
医療機関名	　	支給年月日	年　　月　　日	
備考	　	
療養費(治療材料費を含む。)支給内訳	
療養者名	　	診療月	年　　　　月分	
総医療費	円	法定給付額	割　
円	附加給付金支給額	円	
医療機関名	　	療養費払をした理由	　	
備考	　	
　上記のとおり支給したことを証明する。

　　　　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　　
証明者　　　　　　　　　　　　　　　　　
保険者名　　　　　　　　　　印　	
　注　この証明書は、村へ提出する特別医療費申請書の添付書類です。