様式第8号(第7条関係)
特別医療費申請書

　日吉津村長　　　　　　　　　　様	
受給資格者	受給資格証記号番号	号	加入医療保険	被保険者(組合員)名	　	
	氏名	　		保険証記号番号	　	
	生年月日	年　月　日		保険者名	　	
　　　医療費申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(別紙領収書等のとおり)　　　　　

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　

受給資格者との続柄　　　　　　	
　注　氏名については、記名押印又は署名のいずれかにしてください。