様式第3号(第5条関係)
児童等特定疾病医療意見書	
本人	氏名	　	男女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
病名	　	
症状	　	
治療	診療開始日入院予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日から

　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
	治療見込期間	　入院治療期間　　　　　　　　日間

　通院治療期間　　　　　　　　日間	
	総医療費概算額	　入院治療費　　　　　　　　　　円

　通院治療費　　　　　　　　　　円	
　上記のとおり診断し、医療費を概算します。

　　　　　年　　月　　日

医療機関の名称　　　　　　　　　　　

担当医師名　　　　　　　　印