様式第2号(第5条関係)
家族療養費に係る	保険給付
(附加給付)	証明願	
　附加給付決定権者　　　　　様
　特別医療費受給資格証交付申請書　続柄　　氏名　　　　に添付するため下記事項について証明を願います。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　	
　	被保険者又は組合員名	印　	
証明書	
勤務所属名	　	
同上所在地	　	
保険者名	　	所在地	　	
被保険者証記号番号	第　　　　　号	資格取得年月日	年　　月　　日　	
家族療養費に係る附加給付の支給基準
　詳細に記入してください。	附加給付　　支給基準	
附加給付決定権者	所在地	
　	　	
　　※　代理受領委任状によって家族療養費附加給代金を
　　　長へ　1　送金する
　　　　　　2　送金できない	
　上記のとおり証明する。
　　　　　　年　　月　　日	
　	附加給付決定権者	印　	
　注　1　※欄を必ず記入してください。(番号を○で囲む。)
　　　2　この証明書は、2部(複写)作成し、1部は証明者が保管し、1部は村長へ提出してください。