様式第1号(第5条関係)
　	市町村長	課長	合議	主査	　　　決裁の上は、申請者に受給資格証を交付してよいか伺う	
	　	　	　	　		

　鳥取県西伯郡日吉津村長　　　　　　　　　　様	特別医療費受給資格証	交付
更新	申請書	　	
				電話番号	　	
年　　月　　日　申請受理　				年　　　月　　　日　　申請　	
受給資格証番号	　　　　本書のとおり関係書類を添えて申請します。
　　　　なお、今後、この申請に係る決定に必要な範囲で、公簿により私及び私の世帯全員に係る課税状況、生活保護状況、医療保険加入状況、公費負担医療受給状況等について確認されることを承諾します。	申請者	住所	　	(印)	
　	　	　	　	　	　	　	　						
										氏名	　		
受給者氏名	申請者との続柄	受給者の住所	種別	受給資格証	
				申請年月日	交付年月日	有効期間	摘要	
　	　	　	　1　身障1・2級所持者
　2　重度知的障害者
　3　ひとり親家庭
　4　中学校卒業前の者
　5　特定疾病
　6　精神
	・　　・
(新規)	・　　・
	・　　・
	　	
				・　　・
(更新)	・　　・
	・　　・
	　	
年　　月　　日　生
				・　　・
(更新)	・　　・
	・　　・
	　	
				・　　・
(更新)	・　　・	・　　・	　	
保険の種類	保険証記号番号	被保険者名	受給者との続柄	保険者名及び所在地	被保険者の勤務先及び所在地	変更年月日	
政　(日)　組　船　共　国　(退)　(組)	　	第　　　　　　　　号	　	　	　	　	年　月　日	
政　(日)　組　船　共　国　(退)　(組)	　	第　　　　　　　　号	　	　	　	　	年　月　日	
身障手帳の内容	療育手帳の内容	障害者手帳の内容	自立支援医療受給者の内容
(　育成　・　更生　・　精神　)	高齢受給者の内容	　高齢医療費の状況	
交付番号	　	交付番号	　	手帳番号	　	受給者番号	　	指定医療機関	受給者番号	　	誓約書

委任状

委任状送付
年　月　日	
交付年月日	年　月　日	交付年月日	年　月　日	交付年月日	年　月　日	交付年月日	年　月　日	　	交付年月日	年　月　日		
等級別	第　　　級	障害の程度	　	有効期限	年　月　日	有効期限	年　月　日		有効期限	年　月　日		
特定疾病療養受療証	有　　　無		　	障害等級	　	重度かつ継続	該当・非該当		一部負担割合	　		
確認者	　	確認者	　	確認者	　	確認者	　		確認者	　		
特定疾病の認定	ひとり親家庭	年金証書の内容	　資格証再交付年月日	資格の取得・喪失	　限度額適用・標準負担額減額認定証の交付状況	
	親	子					
開始年月日	　	1　配偶者の状況
①死亡　②離婚　③生死不明
④遺棄　⑤海外　⑥労働不能
⑦拘禁　⑧その他

2　所得税額
①前年の額　　　　　　　　　　円
②前前年の額　　　　　　　　　円	1　左の親との続柄　　　　　　
2　在学・就職・未就の別等
　　　在学・就職・未就　　

3　所得税額
①前年の額　　　　　　　　　円
②前前年の額　　　　　　　　円	記号	　	・　　・	取得年月日　・　・	認定証	
廃止年月日	　			番号	　	・　　・	喪失年月日　・　・	減額対象者	
医療機関名	　			支給開始年月日	　	・　　・	喪失理由
1　保険喪失　2　転出
3　年齢到達　4　死亡
5　その他	発行期日　・　・	
病名	　			確認者	　	・　　・		有効期限　・　・	
※審査欄
(市町村記入欄)	1　世帯
　住民税(非・課)
　所得税(非・課)	2　本人　控除後の所得額(　　年分)
円　	所得制限限度額
円　	所得制限
該当・非該当	自立支援医療申請
申請・未申請	月額負担上限
全額助成・一般
低所得	備考	
(注)　1　公簿による課税状況等の確認について承諾しない場合は、確認に必要な書類の提出が別途必要となります。
　　　2　氏名については、記名押印又は署名のいずれかとしてください。