別記様式(第2条関係)
日吉津村立水泳プール使用申請書
1　申請者氏名	
2　使用目的	　	
3　使用日時	年　　月　　日午	前後　　時　　分から
前後　　時　　分まで	
4　使用器具	　	
5　使用予定人員	名　　　　　　　　　　	
　上記のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　日吉津村教育委員会　様	
　上記の申請を許可する。

　　　　　年　　月　　日

日吉津村教育委員会