様式第6号(第8条関係)

日吉津村奨学資金返還免除申請書

決定番号　　第　　　　号　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

　　次のとおり奨学資金の返還を免除下さるようお願いいたします。

記

　1　貸与総額　　　　　　　　　　円

　2　返還済額　　　　　　　　　　円

　3　返還免除を希望する額　　　　　　　　　　円

　4　理由

　　　　　　年　　月　　日

　　　日吉津村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　
本人氏名　　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　印