様式第5号(第6条関係)

日吉津村奨学資金辞退届

決定番号　　第　　　　号　　　　　　

高等学校
大学	　第　　学年	

氏名　　　　　　　　　　印　　

　　次のとおり奨学資金の貸与を辞退いたしますのでお届けいたします。

記

　1　期日　　　　　　年　　月　　日から

　2　理由

　　　　　　年　　月　　日

　　日吉津村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　
本人氏名　　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人氏名　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人氏名　　　　　　　　印