様式第4号(第5条関係)

領収書

　　一金　　　　　円也
　　　　　ただし、　　年　　月奨学資金として　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記のとおり領収いたしました。
　　　　　　　年　　月　　日
　　日吉津村長　　　　殿
決定番号　　第　　　　号　　　　　　
高等学校
大学	　第　　学年	
氏名　　　　　　　　　　　印