様式第3号(第4条関係)

誓約書

　　私は、このたび日吉津村奨学資金貸与条例に基づき、奨学資金の貸与を決定されました。つきましては、今後条例、規則及びご指示の事項を堅く守り、学業に励み、性行をつつしみ成業いたしますことを誓います。その他の義務についても、規定にしたがい、連帯保証人とともにその責に任じます。

　　　　　　年　　月　　日

　　日吉津村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
本人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人氏名　　　　　　　　　　　　　
続柄、本人の(　　)　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印