様式第1号(第2条関係)

　	受付番号又は整理番号	　	決定番号	　	
日吉津村奨学資金貸与申請書	高等学校長検印
中学校長検印	
フリガナ	　	性別生年月日	※
男女(満　　歳)
年　月　日生	
氏名	　			
在学高等学校
出身中学校	高等学校
中学校	入学志望校	大学
高等学校	
本籍	　	現住所	　	
別居者に　　　×印
家計支持者に　〇印
家族及び所得状況	続柄	氏名	年齢	職業　勤務先	地位	所得額(年)	備考	
	1父	　	　	　	　	　	　	
	2母	　	　	　	　	　	　	
	3本人	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	　	
	6	　	　	　	　	　	　	
	7	　	　	　	　	　	　	
　以上のとおり記載事項に相違ありません。日吉津村奨学資金を貸与くださいますよう申請いたします。貸与ご決定のうえは日吉津村奨学資金貸与に関する諸規定を守り奨学生としての責務をはたします。

　　　　　年　　月　　日

　日吉津村長　　　　殿

本人氏名　　　　　　　　　　印　
	
本籍
現住所

本籍
現住所	　	連帯保証人　　　　　　　　　　　
続柄本人の(　　)　　　　　　印　

連帯保証人　　　　　　　　　　　
続柄本人の(　　)　　　　　　印　	
	　		
	　		
注意　※印のところは該当のものを○でかこむこと。
　　　連帯保証人のうち一人は保護者であること。