様式第5号の4(第9条関係)
休暇簿
(海外随伴休暇用)
　	職名	　	氏名	　	
＊
海外随伴に関する事項
	氏名	＊
海外随伴が必要となる具体的内容	　	
	続柄			
	配偶者の海外勤務等の期間(予定含む。)
年　　月　　日から
年　　月　　日まで			
校長印	教頭印	＊　請求の期間等	＊請求年月日	承認の可否	適要	＊請求者印	整理済印	
		　　　　年　　月　　日	随伴先国名						
　	　	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	　	年　 月 　日	□承認
□不承認	　	　	　	
　(＊印の欄は請求者が記入又は押印する。□欄は該当する項目にレ印を記入する。)