様式第5号の3(第9条関係)
休暇簿
(介護休暇用)
　	職名	　	氏名	　	
＊
要介護者に関する事項	氏名	＊
要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
	続柄			
	同・別居　□同居　□別居			
	介護が必要となった時期
年　　月　　日　			
　連続する3月の期間
　　年　 月　 日から　　年　 月　 日まで			
校長印	教頭印	請求の期間	＊
請求年月日	＊
承認の可否	摘要	＊
請求者印	＊
整理済印	
		年月日	時間	日・時間						
　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年 月 日	□承認
□不承認	　	　	　	
					時						
　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年 月 日	□承認
□不承認	　	　	　	
					時						
　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年 月 日	□承認
□不承認	　	　	　	
					時						
　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年 月 日	□承認
□不承認	　	　	　	
					時						
　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年 月 日	□承認
□不承認	　	　	　	
					時						
　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年 月 日	□承認
□不承認	　	　	　	
					時						
　(＊印の欄は請求者が記入又は押印する。□欄は該当する項目にレ印を記入する。)