様式第5号の2(第9条関係)
休暇簿(　　年)
(年次有給休暇、病気休暇、特別休暇用)
　	職名	　	氏名	　	
就職年月日	昨年の年休日数	くりこし日数　　A	本年年休日数　　B	計　(A＋B)	
年　　月　　日	日	日	日	日	
　	
校長印	教頭印	休暇の種類	期間	年次有給休暇累計	摘要	請求者印	整理済印	
			日を単位とする場合	時間を単位とする場合					
　	　	　	年　　 月　　 日から
年　　 月　　 日まで	日	年　　 月　　 日	時　分から
時　分まで	時	日	時	　	　	　	
　	　	　	年　　 月　　 日から
年　　 月　　 日まで	日	年　　 月　　 日	時　分から
時　分まで	時	日	時	　	　	　	
　	　	　	年　　 月　　 日から
年　　 月　　 日まで	日	年　　 月　　 日	時　分から
時　分まで	時	日	時	　	　	　	
　	　	　	年　　 月　　 日から
年　　 月　　 日まで	日	年　　 月　　 日	時　分から
時　分まで	時	日	時	　	　	　	
　	　	　	年　　 月　　 日から
年　　 月　　 日まで	日	年　　 月　　 日	時　分から
時　分まで	時	日	時	　	　	　	
　	　	　	年　　 月　　 日から
年　　 月　　 日まで	日	年　　 月　　 日	時　分から
時　分まで	時	日	時	　	　	　	
　	　	　	年　　 月　　 日から
年　　 月　　 日まで	日	年　　 月　　 日	時　分から
時　分まで	時	日	時	　	　	　	
　	　	　	年　　 月　　 日から
年　　 月　　 日まで	日	年　　 月　　 日	時　分から
時　分まで	時	日	時