様式第5号(第8条の3関係)
代休日指定簿	
　	所属名	　	　	
	所属	　		
	氏名	　		
1　勤務を命じた休日及び当該休日の全勤務時間

　　　　　　年　　月　　日

　　　　時　分～　　時　分　　　　　　時　分～　　時　分

　　勤務時間　　　　時間　　　　分

2　職員の意向「代休日の指定を希望しない旨を申し出ないこと」	

3　代休日及び当該代休日の正規の勤務時間

　　　　　　年　　月　　日	本人印	　	
	　		
　　　　時　分～　　時　分　　　　　　時　分～　　時　分

　　勤務時間　　　　時間　　　　分