様式第4号の3(第8条の2関係)
育児又は介護の状況変更届　　

年　　月　　日　届出　

　　　　　　　　　学校長　様

所属名　　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり深夜における勤務の制限に係る子の養育又は要介護者の介護の状況について変更が生じたので届け出ます。

　1　届出の事由
　 (1)　養育の状況の変更
　　　□　子が死亡した
　　　□　職員の子でなくなった
　　　　　(□　離縁　　□　養子縁組の取消)
　　　□　同居しなくなった
　　　□　養育できる同居の親族がいることとなった

　　(2)　介護の状況の変更
　　　□　要介護者が死亡した
　　　□　要介護者の職員との親族関係が消滅した
　　　　　(消滅の理由：　　　　　　　　　　　　　　)
　　　□　同居しなくなった
　　　□　介護できる同居の親族がいることとなった

　2　届出の事由が発生した日

　　　　　　　　年　　月　　日