様式第4号の2(第8条の2関係)
深夜勤務制限請求書　　
請求年月日　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　学校長　様	
　次のとおり	□養育
□介護	のため深夜における勤務の制限を請求します。	
請求者　所属名　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
1　請求に係る子又は要介護者	氏名	　	
	続柄	　	
	生年月日	　　年　　月　　日生(□出産予定日)	
	養子縁組の効力が生じた日	　　年　　月　　日	
2　同居の親族の有無及び状況	□有	□16歳未満である
□深夜において就業している
□負傷、疾病、身体上又は精神上の障害により養育又は介護が困難である
□産前8週間又は産後8週間以内である	□無	
3　要介護者の状況及び具体的な介護の内容	　	
4　請求に係る期間	年　　　月　　　日から　
年　　　月　　　日まで　	□毎日
□その他(　　　　　)	
(注)　①子を養育するために請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以後の最初の3月31日以前の日を制限終了日として請求すること。
　　　②「生年月日」欄は、請求に係る者が子である場合のみ記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「生年月日」欄に出産予定日を記入し、□出産予定日にレ印を記入すること。
　　　③請求に係る子が養子の場合は、「養子縁組の効力が生じた日」欄にその日を記入すること。
　　　④「同居の親族の有無及び状況」欄は、同居の親族が複数いる場合には、同居の親族の状況についてそれぞれレ印を記入すること。なお、複数の同居の親族が同一の項目に該当する場合には、適宜余白を利用してその旨記入すること。
　　　⑤深夜において就業している者とは、深夜における就業日数が1月に3日を超える者をいう。