様式第19号(第18条関係)
(表面)
学校医等公務災害補償遺族現状報告書
　　日吉津村教育委員会　　　　様
　下記のとおり遺族の現状を報告します。
　　　　年　　月　　日
年金証書の番号　第　　　　　　号　
住所　　　　　　　　　　
報告者(代表者)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
1	死亡学校医等の氏名	
(死亡年月日　　年　　月　　日)	
2
受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族	氏名	生年月日	住所	死亡学校医等との続柄	障害の有無	
	　	　	　	　	有・無	
	　	　	　	　	有・無	
	　	　	　	　	有・無	
	　	　	　	　	有・無	
	　	　	　	　	有・無	
3
厚生年金保険法等の受給関係	当該死亡に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の額	支給されることとなった年月	
	□　厚生年金保険法の遺族年金
□　国民年金法の
　□母子年金　　　□準母子年金	円	年　　月	
		年金証書の記号番号	所轄社会保険事務所等	
	　	母子福祉年金を除く。	準母子福祉年金を除く。	　			
	　□遺児年金　　　□寡婦年金
□　船員保険法の遺族年金			
		　	　	
4　添付する書類その他の資料名	　	

(裏面)
　備考
　　1　受給権者が2人以上あるときで、そのうちの1人を代表者として選任し、その者が当該遺族補償年金の支給を代表して受けている場合には、その代表者が代表してこの報告書を提出すれば足りるものであり、他の受給権者は提出する必要はない。
　　2　次に掲げる書類を添付すること。
　　　(1)　受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族の戸籍の謄本若しくは抄本又はこれらに代わる市町村長若しくは区長の発行する証明書
　　　(2)　受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族のうち、障害の状態にあることにより遺族補償年金を受けることができる遺族である者については、その障害の状態にあることを証明する医師の診断書その他の書類及び資料
　　　(3)　受給権者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族については、その事実を認めることのできる書類