様式第18号(第18条関係)
(表面)
学校医等公務災害補償障害現状報告書
　　日吉津村教育委員会　　　　様
　下記のとおり障害の現状を報告します。
　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
1　年金証書の番号	　　　　　　第　　　　　　　　　　　号	
2　治癒年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
3　障害等級	第　　　　　級　　　　　号	
4　傷病の経過又は障害の状況
	
5　日常生活の概況
	
6	当該傷病に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の額	支給されることとなった年月	
受給関係
厚生年金保険法等の				
	□　厚生年金保険法の障害年金
□　国民年金法の障害年金
　　(障害福祉年金を除く。)
□　船員保険法の障害年金
　　(障害等級第　　級)
	円	年　　月	
		年金証書の記号番号	所轄社会保険事務所等	
		　	　	
7　添付する書類又はその他の資料名	　	
　備考
　　1　報告者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「4　傷病の経過又は障害の状況」の欄の記入に当たっては、最近1年間について記入すること。

(裏面)
※　8　医師の証明
	
(ア)　傷病名又は障害の種類
	
(イ)　傷病の経過及び治療方法の概要
	
(ウ)　傷病又は障害の現状

	
(エ)　今後の見込み

	
(報告者の氏名)
　　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。
　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　
病院又は診療所　名称　　　　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　　　印