様式第17号(第16条関係)
(表面)
1　災害補償記録簿番号	　	学校医等公務災害補償遺族補償年金記録簿	
２　遺族補償年金受給資格者	氏名	生年月日	住所	死亡学校医等との続柄	受給権者となった年月日	その事由	年金証書の番号	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
３　厚生年金保険等の受給関係	当該死亡に関して支給されている年金の種類
□　厚生年金保険法の遺族年金
□　国民年金法の
　□　母子年金　　　□　準母子年金	支給されている年金の年額	４　遺族補償年金の年額	　年　月から	補償基礎額	　	倍数	　	　年　月から	補償基礎額	　	倍数	　	
		円			×　　＝　　円		×　　＝　　円	
		支給されることとなった年月		　年　月から	×　　＝　　円	　年　月から	×　　＝　　円	
	　	母子福祉年金を除く。	　	準母子福祉年金を除く。	　							
						年　　月						
	　□　遺児年金　　　□　寡婦年金
□　船員保険法の遺族年金							
		年金証書の記号番号		　年　月から	×　　＝　　円	　年　月から	×　　＝　　円	
		　						
		所轄社会保険事務所等		　年　月から	×　　＝　　円	　年　月から	×　　＝　　円	
		　						

(裏面)
支給に係る月	受給権者氏名	支払年月日	支払金額	
年　　月～　　　年　　月分	　	年　　月　　日	円	
年　　月～　　　年　　月分	　	年　　月　　日	円	
年　　月～　　　年　　月分	　	年　　月　　日	円	
年　　月～　　　年　　月分	　	年　　月　　日	円	
年　　月～　　　年　　月分	　	年　　月　　日	円	
年　　月～　　　年　　月分	　	年　　月　　日	円	
　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	
年　　月～　　　年　　月分	　	年　　月　　日	円	
累計