様式第16号(第16条関係)
(表面)
学校医等公務災害補償障害補償年金記録簿　　　　　　	災害補償記録簿番号	　	
1　氏名年月日	□　男　　□　女　
(　　年　　月　　日生)　	4　住所	
2　職名	　	　	
3	学校医等の所属学校名	　	　	
5　傷病名	　	11	年金証書の交付等の年月日、証書番号及びその理由	年　　月　　日第　　号(　　)	
6　負傷発病年月日	年　　　　月　　　　日　　			年　　月　　日第　　号(　　)	
7　障害等級	第　級　号　　□　準用　　□　併合繰上げ　　□　加重			年　　月　　日第　　号(　　)	
8	障害補償年金支給開始年月日	年　　　　月　　　　日　　			年　　月　　日第　　号(　　)	
9	年　月から	(補償基礎額)(倍数)
　　×　　＝　　円	年　月から	(補償基礎額)(倍数)
　　×　　＝　　円			年　　月　　日第　　号(　　)	
の年額障害補償年金	年　月から	　　×　　＝　　円	年　月から	　　×　　＝　　円	12	故意の犯罪行為等による制限の有無及び支給制限期間	□　有
□　無	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
	年　月から	　　×　　＝　　円	年　月から	　　×　　＝　　円					
	年　月から	　　×　　＝　　円	年　月から	　　×　　＝　　円	13　厚生年金保険等の支給関係	
10　障害の概要	当該傷病に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の年額	
	□　厚生年金保険法の障害年金
□　国民年金法の障害年金
　　(障害福祉年金を除く。)
□　船員保険法の障害年金
　　(障害等級第　　　級)	円	
		支給されることとなった年月	
		　　　　　　年　　　月	
		年金証書の記号番号	
		　	
		所轄社会保険事務所等	
		　	
	14	障害補償年金の消滅年月日及びその事由	年　　　月　　　日