様式第15号(第16条関係)
　(その1)
学校医等公務災害補償記録簿
認定年月日　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	支弁経費　　　款　　　項　　　目　　　　　　費支弁	
1	氏名
生年月日
性別	
年　月　日生
男　　　女	6　傷病名	　	13　遺族補償	□　遺族補償年金
□　遺族補償一時金	
			7	負傷発病年月日	年　　月　　日		□　年金額
□　一時金額　　　　　　　　円	
2　住所	　	8	治癒年月日	年　　月　　日		年　　月　　日	支給決定
支払	
		9	死亡年月日	年　　月　　日		受給権者	氏名	死亡学校医等との続柄又は関係	
3	学校医等の所属学校名　　	　	10　補償基礎額	円
年　月　日決定			　	　	
			11	故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間　　　	□　有　　□　無			　	　	
4　職名	　								
				年　月　日まで
□　休業補償
□　障害補償			　	　	
5　災害発生の状況とその原因								
						　	　	
	12　障害補償	□　障害補償年金
□　障害補償一時金			　	　	
			14　葬祭補償	金額　　　　　　　　　　　　円	
		等級　第　　号
□　準用
□　併合繰上げ
□　加重			
				　　　　　年　　　　月	
				葬祭を行った者の氏名及び死亡学校医等との続柄又は関係	
		□　年金額
□　一時金額　　　円	15	第三者加害行為	加害者の氏名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　	
		年　月　日	支給決定
支払	16　備考

　(その2)
1　療養補償	2　休業補償	
支払年月日	療養期間	金額	支払年月日	日数	金額	補償基礎額	
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