様式第14号(第11条関係)
(表面)
　	　第　　　　号　	
	　	学校医等公務災害補償年金証書	　	

(裏面)
受給権者の氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　年　　月　　日生
補償の種類
支給開始年月　　　　　年　　　　　月
　日吉津村立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する条例の規定により上記のとおり支給します。

日吉津村教育委員会
印	[注意事項]
(別記のとおり)	

[注意事項]
別記
　1　この証書は、日吉津村立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する条例(以下「条例」という。)によって障害補償年金又は遺族補償年金の支給を受ける権利を有することを証明する書類ですから、大切に保管してください。
　2　この補償は、毎年3月、6月、9月及び12月に、それぞれの前月までの分を支払います。
　3　次の場合に該当することとなったときは、速やかにその事実を証明する書類を添えてその旨を実施機関に届け出るとともに、併せてこの証書を提出してください。
　　(1)　氏名又は住所を変更した場合
　　(2)　障害補償年金においては、その障害等級に変更のあった場合
　　(3)　遺族補償年金においては、その算定の基礎となる遺族の数に増減を生じた場合
　4　この補償を受ける権利は、譲り渡したり、担保に供することはできません。また、差押えを受けることもありません。
　5　この請求書を亡失したり損傷したときは、再交付を教育委員会に請求してください。また、証書の記載事項に変更を生じた場合は、この証書と引換えに新しい証書を交付します。
　6　あらかじめ教育委員会からその必要がないと通知された場合を除き、毎年2月1日から同月末日までの間に、教育委員会に対し障害の現状又は遺族の現状に関する報告書を提出してください。
　7　この年金を受ける権利を失った場合は、この証書を教育委員会に返納してください。年金を受ける権利を失う場合は、次のいずれかに該当した場合です。
　　(1)　障害補償年金の場合
　　　ア　受給権者が死亡したとき。
　　　イ　条例第4条において例によることとされる公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償の基準を定める政令(以下「政令」という。)別表第3の障害の等級の第7級以上に該当しなくなったとき。
　　(2)　遺族補償年金の場合
　　　ア　受給権者が死亡したとき。
　　　イ　受給権者が婚姻(届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む。)をしたとき。
　　　ウ　直系血族又は直系姻族以外の者の養子(届出をしていないが、事実上養子縁組関係と同様の事情にある者を含む。)となったとき。
　　　エ　離縁によって死亡した学校医等との親族関係が終了したとき。
　　　オ　受給権者が死亡した学校医の子、孫又は兄弟姉妹であるときはその者が18歳に達したとき(その者が学校医等の死亡の時から引き続き条例第4条において例によることとされる政令別表第3に定める第7級以上の障害の状態にあるときを除く。)。
　　　カ　条例第4条において例によることとされる政令別表第3に定める第7級以上の障害の状態にあることにより受給権者となっている者がその状態でなくなったとき。