様式第13号(第10条関係)
学校医等公務災害補償遺族補償年金支給停止解除申請書
　日吉津村教育委員会　　　　様	申請年月日	年　　　　月　　　　日　	
	申請者	年金証書の番号	第　　　　　　号　	
　下記のとおり遺族補償年金の支給停止の解除を申請します。
		住所	　	
		氏名	印　	
		生年月日	年　　　　月　　　　日　	
支給停止となった年月	年　　　　月　　　　　　	
※
　受理年月日	　	※
　決定年月日	　	※
　決定内容	年　　月分から解除　	
　備考
　　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。
　　2　この申請書を提出するときには、併せて年金証書を提出すること。