様式第11号(第8条関係)
学校医等公務災害補償障害補償変更請求書
　日吉津村教育委員会　　　　様	請求年月日	年　　月　　日	
	請求者	年金証書の番号	第号	
　下記のとおり障害補償の変更をし、請求します。		住所	　	
		氏名	印	
1	現在受けている障害年金の障害等級	　　　　　　　　第　　　　　級	
2	現在受けている障害年金の支給が開始された年月	　　　　　　　　年　　　月	
3	障害の程度に変更があった年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
4　障害の部位及びその程度	
(第　　　　級)　	
5	変更後の障害補償請求金額	年金	　(補償基礎額)　　　(倍数)
　　　　　　　　×　　　　　＝　　　　　　　　円	
		一時金	　(補償基礎額)　　　(倍数)
　　　　　　　　×　　　　　＝　　　　　　　　円	
6	添付する書類その他の資料名	　	
※
受理年月日
	　	※
決定年月日
	　	※
支払年月日
	　	※
No.
	
※
　変更後の障害等級	第級号	※
決定金額	円	
　備考
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。
　　2　「4　障害の部位及びその程度」の欄の記入事項が添付する診断書の記載事項と同じであるときは「診断書のとおり」と記入すること。
　　3　この請求書には、障害の程度に変更があった時期の決定及び変更後の障害等級の決定に必要な医師の診断書その他の書類及び資料を添付すること。