様式第10号(第4条関係)
(表面)
学校医等公務災害補償未支給補償請求書
　日吉津村教育委員会　　　　様	請求年月日	年　　　月　　　日	
　下記の未支給の補償の支給を請求します。
	請求者の住所氏名及び死亡した受給権者との続柄	　	
		印	　	
1	死亡した受給権者	氏名	　	
		死亡年月日	年　　　　　月　　　　　日　	
2　未支給の補償の種類	年金たる補償のときは年金証書の番号	　第　　　　　号	
3　未支給の補償請求金額	円　	
4	添付する書類その他の資料名	　	
※
受理年月日	　	※
決定年月日	　	※
支払年月日	　	※
No.	

(裏面)
　備考
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。
　　2　この請求書には、次に掲げる書類又は資料を添付すること。ただし、請求者が、未支給の補償と併せて、遺族補償を請求する場合には、当該遺族補償を請求するために提出すべき書類又は資料については、添付する必要はない。
　　　(1)　死亡受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他死亡受給権者の死亡を証明する書類又はその写し
　　　(2)　未支給の補償が遺族補償年金以外の補償であるときは、次に掲げる書類
　　　　ア　請求者の氏名、本籍及び死亡受給権者との続柄に関し市町村長又は区長の発行する証明書(戸籍の謄本又は抄本でもよい。)
　　　　イ　請求者が、死亡受給権者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを認めることのできる書類
　　　　ウ　請求者が、婚姻の届出をしていないが、死亡受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあったものであるときは、その事実を認めることのできる書類
　　　(3)　請求者が配偶者以外の者であるときは、他に先順位者のないことを証明する書類
　　　(4)　死亡受給権者が、この請求に係る未支給の補償分についてまだ請求をしていなかったときは、その請求を行うこととした場合に必要な書類その他の資料