様式第9号(第4条関係)
学校医等公務災害補償葬祭補償請求書
　日吉津村教育委員会　　　　　　様	請求年月日	年　　　月　　　日　	
	請求者の住所氏名及び死亡者との続柄	　	
　下記の葬祭補償を請求します。			
		印　	
所属学校長の証明	学校医等の所属学校名	　	医師、歯科医師又は薬剤師としてのそれぞれの経験年数	　	死亡者氏名及び生年月日	年　　月　　日生	
	※業務上疾病の細分番号	　	性別	男女	
	負傷又は発病の年月日	年　　　月　　　日	死亡年月日	年　　　月　　　日　　　	
	　上記に記載した事項は、事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
所属学校長　氏名　　　　　　　　　　印　	
葬祭補償請求金額	円　	
※
　受理年月日	　	※
　決定年月日	　	※
　支払年月日	　	※
　No.	
　備考　請求者は、※印の欄には記入しないこと。