様式第1号(第3条関係)

国民健康保険税減免申請書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　様

納税義務者　住所　日吉津村大字　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　国民健康保険税の減免を受けたいので、日吉津村国民健康保険税条例第15条の2第2項の規定により申請します。
納期限	年　　　月　　　日　　　	
税額	円　　　	
減免を受けようとする理由