様式第6号(第21条関係)

補助金等交付請求書
　　　　一金　　　　　　　　　　円
　　これは　　　　年　　月　　日受発　　第　　号をもって交付決定通知のあった(　　)補助金(負担金又は　　)
　　上記のとおり請求します。
　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(団体代表者氏名)　　　　　　　　　　

　　日吉津村長　　　　様