様式第20号(第23条関係)
傷病補償年金記録簿
受給権者の氏名
・生年月日	
年　月　日生(　歳)	年金証書の番号
第　　　　　号	受給権者の住所	　	
				　	
傷病等級	第　　　級(　　　年　　月　　日決定)	傷病の名称、部位及びその状態
	
	第　　　級(　　　年　　月　　日決定)		
	第　　　級(　　　年　　月　　日決定)	故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□有　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
□無　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
支給開始年月	　　　　　　　　　年　　　　　　月			
条例附則第5条による調整関係	年金の種類
(障害等級第　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄社会保険事務所等	備考	
	　	円	第　　　号	年　月	　
	　	
	　	円	第　　　号	年　月	　
	　	
傷病補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第8条の2による年金額	条例附則第5条による調整又は第10条による制限後の年金額	傷病補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第8条の2による年金額	条例附則第5条による調整又は第10条による制限後の年金額	
	年　月から	円	円	円
	円		年　月から	円	円	円	円	
	年　月から	　	　	　
	　		年　月から	　	　	　	　	
	年　月から	　	　	　
	　		年　月から	　	　	　	　	
	年　月から	　	　	　
	　		年　月から	　	　	　	　	
振込先金融機関名	銀行　　　支店	備考	　

	
口座番号	　

　　　　　　　　　　　(裏)
　傷病補償年金記録簿　2号紙(表)
　　　　　　　　　　　2号紙(裏)
支給に係る月	年齢	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る月	年齢	支払年月日	支払金額	備考	
年　月～
年　月分	歳
	年　月　日
・　　・	円
	　	年　月～
年　月分	歳
	年　月　日
・　　・	円
	　	
　	　	・　　・	　	　	　	　	・　　・	　	　	
　	　	・　　・	　	　	　	　	・　　・	　	　	
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　	　	・　　・	　	　	　	　	・　　・	　	　	
　	　	・　　・	　	　	累計	　	　	　	　	

障害補償年金記録簿
受給権者の氏名
・生年月日	
年　月　日生(　歳)	年金証書の番号
第　　　　　号	受給権者の住所	　	
				　	
障害等級	第　　　級(　　　年　　月　　日決定)	障害の部位及びその程度
	
	第　　　級(　　　年　　月　　日決定)		
	第　　　級(　　　年　　月　　日決定)	故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□有　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
□無　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
支給開始年月	　　　　　　　　　年　　　　　　月			
条例附則第5条による調整関係	年金の種類
(障害等級第　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄社会保険事務所等	備考	
	　	円	第　　　号	年　月	　
	　	
	　	円	第　　　号	年　月	　
	　	
障害補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第9条による年金額	条例附則第5条による調整又は第10条による制限後の年金額	障害補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第9条による年金額	条例附則第5条による調整又は第10条による制限後の年金額	
	年　月から	円	円	円	円
		年　月から	円	円	円	円	
	年　月から	　	　	　	　
		年　月から	　	　	　	　	
	年　月から	　	　	　	　
		年　月から	　	　	　	　	
	年　月から	　	　	　	　
		年　月から	　	　	　	　	
振込先金融機関名	銀行　　　支店	備考	　

	
口座番号	　			

　　　　　　　　　　　(裏)
　障害補償年金記録簿　2号紙(表)
　　　　　　　　　　　2号紙(裏)
支給に係る月	年齢	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る月	年齢	支払年月日	支払金額	備考	
年　月～
年　月分	歳
	年　月　日
・　　・	円
	　	年　月～
年　月分	歳
	年　月　日
・　　・	円
	　	
　	　	・　　・	　	　	　	　	・　　・	　	　	
　	　	・　　・	　	　	　	　	・　　・	　	　	
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　	　	・　　・	　	　	累計	　	　	　	　	

遺族補償年金記録簿
死亡職員の氏名・生年月日	年　　　月　　　日生	支給開始年月	年　　　　月	
遺族補償年金受給資格者	氏名	生年月日	住所	死亡職員との続柄	受給資格に変動を生じた年月日	その事由	年金証書の番号	備考	
	　	　	　	　	年　　月　　日
・　　・	　	第　　号	　	
			　						
	　	　	　	　	・　　・	　	第　　号	　	
			　						
	　	　	　	　	・　　・	　	第　　号	　	
			　						
	　	　	　	　	・　　・	　	第　　号	　	
			　						
	　	　	　	　	・　　・	　	第　　号	　	
			　						
条例附則第5条による調整関係	年金の種類	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄社会保険事務所等	備考	
	　	円	第　　　　　　号	年　月	　	　	
	　	円	第　　　　　　号	年　月	　	　	
遺族補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	乗ずべき数	条例第12条による年金額	条例附則第5条による調整後の年金額	遺族補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	乗ずべき数	条例第12条による年金額	条例附則第5条による調整後の年金額	
	年　月から	円	円	　	円	円		年　月から	円	円	　	円	円	
	年　月から	　	　	　	　	　		年　月から	　	　	　	　	　	
	年　月から	　	　	　	　	　		年　月から	　	　	　	　	　	
	年　月から	　	　	　	　	　		年　月から	　	　	　	　	　	
振込先金融機関名	銀行　　　支店	備考	　

	
口座番号	　			

　　　　　　　　　　　(裏)
　遺族補償年金記録簿　2号紙(表)
　　　　　　　　　　　2号紙(裏)
支給に係る月	年齢	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る月	年齢	支払年月日	支払金額	備考	
年　月～
年　月分	歳
	年　月　日
・　　・	円
	　	年　月～
年　月分	歳
	年　月　日
・　　・	円
	　	
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　	　	・　　・	　	　	　	　	・　　・	　	　	
　	　	・　　・	　	　	累計