様式第15号(第13条関係)
障害の現状報告書(傷病補償年金)
(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　殿

　下記のとおり障害の現状を報告します。

　　　　　年　　月　　日
報告者の住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
1	年金証書の番号	第　　　　　　　　　　号	
2	傷病補償年金の支給開始年月	　　　　　　年　　　　月	
3	傷病等級	第　　　　　　　　　　級	
4	障害の状況	　
	
5	日常生活の概要	　
	
6

公的年金の受給関係	年金の種類
(障害等級第　　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所属社会保険事務所等	
						
	　
	円	第　　　　号	年　　月	　	
	　
	円	第　　　　号	年　　月	　	
　
	＊□支給　　□支給停止(免責)	
〔注意事項〕
　　1　この報告書は、傷病補償年金の受給権者が提出すること。
　　2　報告者は、＊印の欄には記入しないこと。
　　3　「4　障害の状況」の欄には、最近1年間について記入すること。
　　4　「5　日常生活の概要」の欄には、最近1年間について記入すること。また、この間に退職した場合はその年月日、理由等を記入すること。

＊7　医師の証明	
　　(1)　傷病の種類(傷病名・傷病の部位等)

　　(2)　傷病の経過及び治療方法の概要

　　(3)　傷病及び障害の現状	
　	介護補償を受けている者にあっては、以下の項目についても記入してください。
(日常生活の状態)	　	
	①　行動能力

②　食事

③　用便

④　精神能力

⑤　言語能力

	□終日臥床
□自宅、病棟内でのみ行動できる
□通院(単独歩行)できる
□全く自用を弁じない
□他人の介助によってできる
□支障がない
□全く自用を弁じない
□他人の介助によってできる
□支障がない
□常に他人の厳重な注意を要する
□随時他人の注意を要する
□通院可能であるが就労できない
□完全な失語あるいは構音機能の喪失
□他人との間でようやく意思を通じ合うことができる。
□支障がない	理由

理由

理由

理由

理由

		
　	
　　(4)　傷病及び障害の今後の見込み

　(報告者の氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。

年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　
医療機関の　 名称　　　　　　　　　　
医師の氏名　　　　　　　　　印