様式第10号(第6条関係)
葬祭補償請求書
(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　下記の葬祭補償を請求します。

	請求年月日　　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所

ふりがな
氏名

死亡職員との続柄又は関係	　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　	
1
死亡職員に関する事項	所属部局名
	職名
	
	氏名
年　　月　　日生(　歳)	
	負傷又は発病の年月日	年　　月　　日	死亡年月日	年　　月　　日	
2
葬祭補償請求金額の計算	(A)	　　　　　　　(補償基礎額)　
295,000　＋　　　　　　　　円　×　30　＝　　　　　　　　　　　円	
	(B)	(補償基礎額)
　　　　　　　　　円　×　60　＝　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	(C)	
(A)、(B)のうち高い金額　　　　　　　□(A)　　　　□(B)	
3　葬祭補償請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

４　送金希望の場合	口座振替	振込先金融機関名	銀行　　支店	＊受理	年　月　日	
		□　普通預金　□　当座預金			
			＊決定金額	円	
		口座番号	　
			
		預金名義者	　
	＊通知	年　月　日	
	送金小切手	受取先金融機関名	銀行　　支店			
				＊支払	年　月　日	
	その他	　
			
〔注意事項〕
　　請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。